* האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הינו מיועד לשני המינים
 
 
חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:
  • אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות בחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך התחלת פעילות הכושר עליך להמציא תעודה רפואית מרופא ולפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך במשחק טניס . הנהלת התחרות תקבל שחקן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו שלושה חודשים ממועד הנפקתה.
  • אם כל התשובות לשאלות בחלק א' לטופס זה  הן שליליות – מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.
  • בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי השתתפות בתחרות.
1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב? (חובה) שדה חובה
האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה? (חובה) שדה חובה
האם אתה חש כאבים בחזה במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום? (חובה) שדה חובה
האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? (חובה) שדה חובה
האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? (חובה) שדה חובה
האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך? (חובה) שדה חובה
האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי? (חובה) שדה חובה
האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים? (חובה) שדה חובה
האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב? (חובה) שדה חובה
האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (חובה) שדה חובה
6. האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? (חובה) שדה חובה
האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? (חובה) שדה חובה
לנשים בהיריון: האם ההיריון הזה או כל היריון קודם הוגדר היריון בסיכון? (חובה) שדה חובה
 
 
חלק ב': הצהרה
אני החתום מטה מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות: אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות על מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. אני מצהיר  שאני כשיר להשתתף בתחרות הטניס בחודש 5/25 בשוהם.
 
 
Browser not supported